10.2.1. Naevus flammeus (port-wine stains)

A lézerek egyik legkorábbi klinikai alkalmazása a veleszületett érelváltozás, a naevus flammeus (PWS) kezeléséhez köthető. A naevus flammeus döntően a dermis középső és a felszínes részében helyet foglaló kapilláris malformáció. Az újszülöttek 0,5%–ában észlelhető, és kezdetben halvány, világosrózsaszín foltként jelenik meg. Ezek az érrendellenességek kozmetikai és pszichés gondokat okoznak, mivel gyakran az arcon fordulnak elő. Az egyoldali naevus flammeus V1 elhelyezkedésben, 5-10%-ban Sturge-Weber szindromával társul, szem és idegrendszeri érintettséggel. Ha a végtagokon jelentkezik, Klippel-Trenaunay szindróma alakulhat ki lágyszövet hypertrophiával, különösen akkor, ha élesen körülhatárolt foltként jelentkezik.

A lézerkezelés előtt a naevus flammeust roncsoló eljárásokkal kezelték, mint a kriosebészet, a dermabrázió és a röntgensugárzás. Ezek a kezelések gyakran kozmetikailag nem elfogadható hegeket eredményeztek. A betegség egy korai és viszonylag sikeres kezelését a folyamatos hullámú argon lézer (488 és 514 nm) jelentette. A hullámhossz érképletekhez való relatív specificitása ellenére ez a lézer a betegek egyharmadában okozott észrevehető hegesedést. Ennek magyarázata a nemspecifikus termális károsodásban keresendő, mivel a sugár expozíciós ideje (kb. 200 ms) jelentősen meghaladta a naevus flammeus ereinek termális relaxációs idejét (kb. 1-10 ms).

A szelektív fototermolízis elméletének kialakulása és a PDL kifejlesztése – melyet kifejezetten a naevus flammeus kezelésére terveztek - új kezelési stratégiát hozott magával.

Miközben a korai PDL lézerek 577 nm-es hullámhosszal működtek, a jelenlegi PDL rendszerek 585 és 595 nm hullámhosszúságúak, mely a bőr rétegeibe a lézerenergia mélyebb, célzott bejuttatását teszi lehetővé, nagyobb hatásossággal. Ezeket a hosszabb hullámhosszakat a hemoglobin kevésbé nyeli el, de az érrendellenességbe mélyebbre hatolnak, mely annak egyenletesebb melegítését eredményezi. A Dynamic Cooling Device TM (DCD) használata sokkal nagyobb teljesítmény alkalmazását tette lehetővé. A gyakran használt beállítások 4 és 15 J/cm² közötti energiasűrűséget, 1,5 – 10 ms közötti impulzusszélességet és 7 - 12 mm közötti pontméretet alkalmaznak. A nagyobb pontméret az energia mélyebbre hatolásával társul, de a növekvő sugárnyaláb-átmérővel a teljesítményt mérsékelni kell, az energia Gauss szerinti eloszlása miatti hőkárosodás elkerülése végett.

Mind technikai, mind pedig pszichológiai okokból a naevus flammeus korai kezelése javasolt. Az infantilis hemangiomához képest a naevus flammeus tágult, ectasiás erei nem proliferálnak, és nem is fejlődnek vissza. Felszíni részük arányosan egyre nagyobb lesz, ahogyan a gyermek növekszik, és számos esetben megvastagodnak (lágyszövet hypertrophia), sötétebbé és mélyebb elhelyezkedésűvé válnak. Ezek kezelése pedig nagyobb kihívást jelent, és a mélyebben elhelyezkedő, vastagabb érképletek hatékony kezelése miatt gyakran nagyobb hullámhosszú lézerek használatát teszik szükségessé, nagyobb teljesítménnyel és hosszabb impulzusidővel. A vizsgálatok ezt alátámasztják, és összefüggést mutatnak az eredményesség és az elváltozás mérete és mélysége között. Pszichológiai szempontból elmondható, hogy a naevus flammeus befolyásolja a gyermek szociális és kognitív fejlődését, és a későbbi felnőttkori szociális kapcsolatokra is hatással van. Továbbá a korai kezelés rövidebb kezelési időkkel (mivel az elváltozások kisebbek), és kevesebb kezeléssel jár. Végül pedig elmondható, hogy a 6 hónapos kor előtt végzett lézerkezelések biztonságosnak és hatásosnak bizonyultak.

Miközben a naevus flammeusok 70%-a jó vagy nagyon jó eredménnyel kezelhető (10.5. ábra), kisebb hányaduk (<10%) csekély vagy semmilyen javulást nem mutat.

Az elváltozás kezelésének eredményessége annak méretétől és anatómiai elhelyezkedésétől függ. Például a centrális elhelyezkedésű elváltozások az arcon (például az orca mediális részén, a felső ajakon vagy az orron) több kezelést tesznek szükségessé, és gyakrabban állnak ellen a kezelésnek, mint a szem körül, a homlokon, az orca oldalsó részén vagy az állon elhelyezkedő elváltozások. A kezelésnek klasszikusan ellenálló elváltozások a nervus trigeminus 2. ágának (V2) megfelelően helyezkednek el, mely az erek mélyebb elhelyezkedésével függhet össze. A végtagok distalis részén elhelyezkedő naevus flammeus szintén ellenállóbb a kezelésnek, mely markánsabb kezelést tesz szükségessé. Habár már az első alkalom után is szemmel látható javulás tapasztalható, a naevus flammeus lézerkezelése jellemzően több kezelésből áll.

A	B
10.5. ábra   Naevus flammeus kezelése PDL lézerrel. A: A kezelés előtt. B:  Hat héttel a negyedik kezelés után.

Mivel a naevus flammeus különböző méretű erekből áll, és mindegyikükhöz eltérő kezelési paraméter szükséges, ezért a teljes kapilláris malformáció nem szüntethető teljesen meg. A gyengébb válasz a lézer gyengébb behatoló-képességével, az ér méretéhez nem megfelelően megválasztott paraméterekkel, a nem elégséges érmelegítéssel, elégtelen, vagy gyenge kromofór-felvétellel magyarázható.  A PDL korlátait figyelembe véve a naevus flammeus ellenálló részei alexandrit és Nd:YAG lézerrel vagy IPL-lel is kezelhetők.

Az alábbi videó a tűzfolt lézeres kezelését mutatja be.