11.2.5. Refraktív sebészet

	11.6. ábra   A szem fontosabb törőhibái: rövidlátás, távollátás, asztigmia.

Az emberiség jelentős része szenved valamilyen törőerő eltérés okozta problémában. Ez azt jelenti, hogy szemük nem tökéletes optikai rendszerként működik, valamilyen okból kifolyólag megváltoznak optikai tulajdonságai, nem megfelelő helyre képezi le a látott képet. Főbb típusai: rövidlátás, távollátás és asztigmia (nem pontszerű leképezés). Az első esetben a kép a retina előtt, a másodikban mögötte keletkezik, míg az asztigmia esetében a lencsén való áthaladás után a vízszintes és a függőleges síkban haladó nyalábok más-más pontban hozzák létre a képet.

Rövidlátás (myopia) esetén a szem, mint optikai rendszer fókusztávolsága kisebb az egészségesnél, ezért ezen egy szórólencse hozzáadásával segítenek. Távollátásnál (hypermetropia) fordított a helyzet. Az asztigmia olyan lencsével korrigálható, melynek fókusztávolsága az asztigmia mértékétől függően a különböző síkokban eltérő. A tapasztalatok azt mutatták, hogy szemüvegek, kontaklencsék segítségével a fenti szemhibák többnyire  megfelelően korrigálhatók. Azonban sokan szeretnének megszabadulni a szemüveg vagy kontaklencse által okozott kisebb-nagyobb kényelmetlenségektől. Az ő részükre több törőerő korrekciós (refraktív) eljárást fejlesztettek ki az utóbbi évtizedekben.

Ezek közül a legrégebbi eljárás az ún. radiális keratotómia, mely a rövidlátás gyógyítására kidolgozott sebészeti módszer. Ennek során egy a szaruhártyán 8-16, a középpont felé mutató, több száz mikrométer mélységű bemetszést ejtenek egy szuperéles gyémántkés segítségével, a 3,0 mm-es központi optikai zóna szabadon hagyásával. A műtét célja, hogy a bemetszések révén a szaruhártya laposabbá váljon, ezáltal össztörőereje csökkenjen, fókusztávolsága megnőjön, vagyis a keletkező kép hátrébb, a látóhártya síkja felé tolódjon. A pontos kivitelezéshez ismerni kell a szaruhártya vastagságát az operatív területben, mivel ez egyénenként más és más, nem kellően beállított metszési mélység esetén a véletlen perforáció veszélye magas. Az eljárás előnyei: az optikai tengelyt szabadon hagyja, minimális eszközigénnyel jár, a fenntartási költségek alacsonyak, a műtét helyi érzéstelenítésben viszonylag egyszerűen kivitelezhető, kevés posztoperatív szubjektív panaszt okoz, szövődménymentes esetben a páciens nem igényel kórházi ápolást. Hátrányai viszont, hogy a műtét során a szaruhártya teljes bemetszésének veszélye igen nagy, ennek eredményeként súlyos, a szem belsejét érintő és a látást veszélyeztető gyulladás léphet fel, a szaruhártya-vastagság 90%-át érintő bemetszések maradandó heggel gyógyulnak, a 3,0 mm-es szabadon hagyott optikai zóna mellett a radiális bemetszések éjszakai vezetés során a pupilla kitágulása miatt az optikai zónába kerülnek, emiatt káprázási panaszokat okoznak, tompa sérülés esetén a hegek mentén a cornea megnyílhat.

	11.7. ábra   Szaruhártya egyszerűsített oldalnézeti vázlata rövid- (a) és távollátás (b) esetén szükséges korrekció mértékének kiszámításához.
	11.8. ábra   Szaruhártya görbületének megváltoztatása rövidlátás esetén excimer lézeres maratással.

A PRK (PhotoRefraktív Keratektomia) az 1980-as években került kifejlesztésre. Ennek, a korábbi módszereknél sokkal biztonságosabb, komplikáció mentesebb lézeres refraktív eljárásnak elve az, hogy a szaruhártya görbületét úgy módosítják, hogy egy ultraibolya hullámhosszon sugárzó (193 nm), ArF excimer lézerrel megfelelő helyeken lefaragnak belőle a kívánt törőerő korrekciónak megfelelően. Ez azt jelenti, hogy rövidlátás esetén, amikoris a görbület nagyobb, mint lennie kellene, lefaragnak a szaruhártyából egy adott méretű gyűjtőlencse formát, míg távollátás esetében egy szórólencse alakú szövetdarabot távolítanak el a belőle. Ezen eljárás során azért alkalmaznak UV lézert a besugárzásra, mert annak hullámhosszán a szaruhártya abszorpciója igen nagy, a lézerimpulzus teljes energiája elnyelődik néhány tized mikrométerében. Ez azt jelenti, hogy a szövet maratását legalább ilyen pontossággal tudják végezni. Ez az alábbi számítások miatt fontos paraméter. A mellékelt ábra mutatja a szaruhártya leegyszerűsített oldalnézeti vázlatát. R₁ jelenti az eredeti, R₂ pedig a végső görbületi sugarát, S a kezelt zóna átmérője.

Az R₁, R₂ közti anyag meghatároz egy vékony lencsét, melyet eltávolítva olyan hatást érünk el, mintha a következő törőerejű szórólencsét adtuk volna az eredeti rendszerhez:

Ez alapján geometriai számításokkal levezethető, hogy az optikai tengelytől mért távolság függvényében milyen vastagságú réteget kell eltávolítani a szaruhártyából. Ennek maximális értéke (az optikai tengely mentén) közelítőleg:

.

Ennek alapján kiszámítható, hogy egy 3 mm átmérőjű besugárzási zóna esetén a lemart réteg vastagsága 3 μm dioptriánként, míg 6 mm-es átmérő esetén ~12 μm/dioptria.

A hypermetropia korrekciójához a szaruhártya görbületét növelni kell. Ebben az esetben az optikai tengelytől távolodva egyre vastagabb réteget eltávolítani. A legnagyobb eltávolítandó vastagság hasonló az előző esetben becsült értékhez. A szaruhártya vastagsága 500 μm körüli. A fenti számítások alapján tehát kijelenthető, hogy a lézeres eljárással lehetővé válik a szem törőerejének jelentős változtatása, hiszen egy 10 dioptriás korrekcióhoz is elég csak egy, nagyjából 100 μm-es réteget eltávolítani, ami a teljes vastagság 20 %-a.

Természetesen a szem fénytörési hibáknak csak egy része, azon fajtái gyógyíthatók hatékonyan excimer lézerrel, amelyekért közvetlenül a szaruhártya alakja a felelős, illetve azok az esetek, melyeknél a szemlencse görbületi hibája olyan tartományba esik, melyben a szaruhártya megmunkálásával (görbületének megváltoztatásával) még korrigálni lehet a rendszer együttes törőerejét.

	11.9. ábra   A LASIK eljárás folyamatának vázlata

A PRK előnye, hogy rendkívül biztonságos, eredményei kitűnőek. Hátránya, hogy a műtét utáni első három nap kifejezetten kellemetlen, akár fájdalmas is lehet. A munkába állás általában 4-8 napot vesz igénybe, a gyógyulási időszak hosszú. Ezért továbbfejlesztették az eljárást, s kidolgozták a LASIK-et (LASer In situ Keratomileusis). Ennek során egy speciális, nagy pontosságú eszköz segítségével (mikrokeratom) egy vékony lebenyt alakítanak ki a szaruhártya felső rétegében. Ezt a lebenyt finoman felhajtják, majd az alatta fekvő rétegben elvégzik a lézerkezelést, azaz a fentiekben már leírt módszerrel eltávolítanak egy megfelelő méretű, alakú szövet réteget. Ez egy-egy szemre vonatkoztatva 1-2 percet vesz igénybe. Ezután a lebenyt visszahajtják és hagyják, hogy természetes úton, varratok behelyezése nélkül visszatapadjon.

A klinikai tapasztalatok azt mutatták, hogy a hagyományos LASIK előnye, hogy nemcsak a műtét alatt, hanem a műtét után sem kell semmilyen komoly kellemetlenségre, fájdalomra számítani. Gyorsan stabilizálódik a látásélesség, ezért általában 1-2 nap múlva nincs akadálya a munkába állásnak sem. Hátránya azonban, hogy ritkán ugyan, de főként a mechanikus mikrokeratom által készített lebeny miatt lehetnek szövődményei. Emiatt fejlesztették ki a közelmúltban az IntraLASIK technológiát. Ennek során a lebenyt nem emberi kéz, nem mechanikus műszer, hanem egy számítógép vezérelte speciális femtoszekundumos lézerkészülék alakítja ki. Egy (általában Nd:YAG) femtoszekundumos lézer nyalábját megfelelő (~100 µm) mélységben belefókuszálják a szaruhártyába. Úgy választják meg az impulzusenergiát, hogy csak a fókuszpontban következzen be szövetroncsolás, kis térfogatú szövet elpárologtatás, vaporizáció. Ennek eredményeképpen a fókuszpontban a lézerimpulzus hatására egy mikrobuborék alakul ki. Ezt a műveletet megismételve a kívánt mélységben és síkban, úgy lehet lebenyt kialakítani, hogy nem is értünk semmilyen eszközzel a szemhez. Innentől kezdve minden ugyanúgy történik, mint a LASIK esetében, azaz ezek után kerül sor a tulajdonképpeni korrekciós műtétre, azaz a szaruhártya görbületének lézeres módosítására, majd a lebeny visszahajtására.

A célszámítógép minden páciens számára megtervezi az adottságainak megfelelő ideális lebenyt, s a speciális lézer ezt az ideális lebenyt alakítja ki, mely tökéletesen visszailleszkedik és rendkívül gyorsan, stabilan rögzül. Ez a technika tökéletesen egyesíti a PRK és a LASIK kezelés előnyeit és mellőzi mindkét eljárás hátrányait, egyszerre maximális biztonságos, teljes körűen fájdalommentes és azonnali látásjavulást eredményező eljárás.

Az excimer lézeres szaruhártyaműtétek számos előnnyel rendelkeznek a szikével végzettekkel szemben. Először is maga a műtéti idő jelentősen lecsökkent. Egy szemen végzett teljes beavatkozás a beteg műtőbe való belépésétől a távozásig kb. 10-20 percig tart. Ez azért fontos, mivel az emberek nagyon nehezen viselik a szemüket illető mindenféle beavatkozást. A másik nagy előny, hogy a tényleges műtétet számítógép vezérli, folytonosan kontrollálja, szükség esetén leállítva a kezelő lézert. Ezzel szinte teljesen ki lehet zárni az esetleges emberi tévedésekből, hibákból fellépő károsodásokat. Nagy pozitívum még, hogy mivel kevesebb eszköz érinti a szemet, jóval kisebb a fertőzésveszély is, sőt, az UV nyaláb nemcsak megmunkálja a szaruhártyát, hanem nagyrészt fertőtleníti is a besugárzott területet. Végül, de nem utolsó sorban a klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy a lézer okozta sebek jóval hamarabb, és kisebb fájdalommal gyógyulnak, mint a szikével ejtettek. Az is bebizonyosodott, hogy az elsődleges lézeres beavatkozás komplikációs mércéje 2 % alatt van. Ezt az értéket a kontaktlencsék viselése során fellépő komplikációk gyakoriságával összehasonlítva, megállapították, hogy a komplikáció mértéke nagyjából ugyanakkora.